Traducción al español
Autores: Deborah Fein, David, Amaral, Einat Waizbard-Bartov
La idea de un autismo clásico existe desde hace muchos años. En la cuarta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV), publicado en 1994, por ejemplo, los investigadores y los clínicos consideraban que el trastorno autista era el síndrome autista clásico, mientras que el trastorno generalizado del desarrollo no especificado describía a las personas que tenían rasgos autistas pero no cumplían todos los criterios del trastorno autista.
En el DSM-5, publicado en 2013, el más amplio trastorno del espectro autista se ha vuelto aún más heterogéneo y, en su conjunto, no se ha asignado bien a ningún factor genético u otros factores etiológicos. Quizá por ello, ha resurgido la idea de un autismo "clásico", "franco" o "prototípico".
Un argumento emergente postula que empezar con muestras de participantes en la investigación que encajen en la categoría de "autismo prototípico" podría optimizar las posibilidades de descubrir factores etiológicos subyacentes.
Sus defensores sugieren que los investigadores compartimenten los casos por edad, sexo y resultado, así como por otros descriptores clave (por ejemplo, grado de retraso del lenguaje o presencia de discapacidad intelectual), un marco propuesto en 2021 por Laurent Mottron, de la Universidad de Montreal. A continuación, las personas con autismo de cada compartimento se incluirían o excluirían en función de su distancia fenotípica respecto a los casos prototípicos de ese compartimento, así como del tamaño de la muestra necesario para el estudio específico.
¿Cómo se identificarían esos casos "prototípicos"? Sus defensores sugieren que la intuición clínica de los expertos determinaría la selección, en combinación con algoritmos de aprendizaje automático y puntuaciones cuantitativas derivadas de herramientas de evaluación diagnóstica.
La tipicidad vendría determinada por la similitud de los casos con la visión de los expertos sobre el autismo clásico, la rapidez con la que puede emitirse este juicio y lo ejemplares que serían como caso didáctico.
Pero esta propuesta, en nuestra opinión, se basa en varios supuestos cuestionables.
La primera preocupación es la idea de que los expertos se pondrán de acuerdo sobre qué casos son prototípicos. Un pequeño número de estudios sobre el acuerdo entre evaluadores en diagnósticos de niños autistas muestran buenos resultados, pero no pudimos encontrar ningún estudio de fiabilidad que utilizara la prototipicidad como criterio. Si los expertos independientes no pueden llegar a un buen acuerdo sobre los casos prototípicos, esto parecería invalidar todos los estudios posteriores de tales casos.
La segunda suposición es que llegar a un conjunto más homogéneo de casos maximizará la posibilidad de descubrir puntos en común etiológicos. Aunque esto es potencialmente cierto, hasta la fecha ni los estudios neuroanatómicos ni los genéticos han mapeado bien los casos graves o similares.
El tercer supuesto es que es poco probable que las afecciones concurrentes comunes (por ejemplo, ansiedad, trastornos del sueño y discapacidad intelectual) compartan etiologías con las características prototípicas del autismo. En cambio, es probable que tengan sus propias causas, que influyen en la forma en que se manifiesta el autismo.
Pero, una vez más, las pruebas disponibles contradicen esta idea. Unos pocos síndromes genéticos definidos presentan un fenotipo que cumple los criterios del autismo, como el síndrome de Phelan-McDermid.
La variante genética subyacente en estos síndromes conduce claramente al autismo y a la discapacidad intelectual, así como a otras características distintivas de cada síndrome. Esto ocurre a través de la pleiotropía, en la que un único gen afecta a dos o más rasgos.
En este sentido, resulta difícil imaginar que el autismo de una persona con un coeficiente intelectual de 30 comparta etiología con el autismo de una persona con un coeficiente intelectual de 130. Ni siquiera los gemelos monocigóticos tienen la misma etiología. Incluso los gemelos monocigóticos no son necesariamente concordantes para el autismo; uno puede tener autismo y el otro no, y los gemelos concordantes para el autismo pueden diferir en su comportamiento observado.
La interacción entre las características básicas del autismo y las afecciones concurrentes también afecta a la forma en que el autismo se desarrolla con el tiempo (conductual y posiblemente biológicamente).
El uso de casos prototípicos plantea otras cuestiones prácticas: ¿Qué calificaría a alguien de "experto"? ¿Existe una forma objetiva de definir a estos clínicos o investigadores? ¿Quién decidiría?
Otra controversia se refiere a los compartimentos dentro del autismo. Las características y los ámbitos de funcionamiento, como el nivel cognitivo y el retraso del lenguaje, que informarían estas agrupaciones no son necesariamente fáciles de evaluar y son más dinámicos que estáticos.
El resultado global, por ejemplo, es difícil de predecir a partir del funcionamiento en la primera infancia, y podría requerir entre 5 y 10 años más para determinarse. Según un estudio de 2023, hasta un 37% de los niños diagnosticados precozmente pierden el diagnóstico de autismo al llegar a la edad escolar entre tres y cinco años después.
Además, estos criterios podrían multiplicarse fácilmente en un número imposible de compartimentos (combinando, por ejemplo, dos niveles de sexo, más varios niveles de CI no verbal, lenguaje, edad, gravedad general de los rasgos, etc.). Cada uno requeriría su propio caso prototípico en el centro del compartimento.
A un nivel aún más fundamental, el argumento para estudiar casos prototípicos de autismo asume que el autismo existe como un síndrome válido. En los últimos 10 años, a pesar de al menos seis décadas de creciente literatura sobre el autismo como síndrome, esta suposición sigue siendo cuestionada.
Un número especial de 2014 de Autism se dedicó precisamente a esta cuestión, con interesantes posturas a ambos lados del argumento. Mientras que algunos abogan por desmontar el autismo y no asumir la validez del síndrome autista, otros -entre los que nos incluimos- han llegado a la conclusión de que desechar el síndrome sería aumentar aún más la heterogeneidad de las afecciones objeto de estudio.
También es esencial un análisis crítico de la precisión de los diagnósticos rápidos de los médicos. Una encuesta realizada a 151 médicos reveló que el 97% estaba familiarizado con el concepto de "autismo franco" y que, por término medio, los encuestados estimaban que alrededor del 40% de los autistas entraban en esta categoría y podían ser diagnosticados en unos 10 minutos. Ese trabajo, realizado por Ashley de Marchena y Judith Miller, ambas entonces en el Hospital Infantil de Filadelfia, reintrodujo el concepto de autismo franco en la literatura de investigación en 2017. Varios estudios recientes mostraron que las impresiones iniciales sobre el autismo (en los primeros 5 a 10 minutos) tienden a ser correctas, pero que las impresiones iniciales sobre el no autismo pasan por alto a un número significativo de personas con la afección; estas últimas podrían suponerse menos prototípicas. Por ejemplo, estos juicios pasaron por alto al 37% de las personas con autismo en un estudio de 2024 entre cuyos autores se encontraban de Marchena y uno de nosotros (Fein).
En la medida en que el autismo prototípico se define por impresiones iniciales correctas, se podría concluir que tales casos existen y que sus características podrían explicitarse mediante investigaciones adicionales. Pero dada la amplia gama de diagnósticos iniciales incorrectos en la literatura publicada, claramente se necesita más investigación para establecer hasta qué punto es realmente fiable la identificación experta de los casos prototípicos.
De las medidas existentes utilizadas en la investigación del autismo, la Puntuación Calibrada de Gravedad (CSS) del Programa de Observación Diagnóstica del Autismo (ADOS) puede ser la que más se aproxime a la prototipicidad. La CSS es una puntuación de la gravedad de los rasgos autistas que tiene en cuenta la edad y el nivel de funcionamiento del lenguaje de una persona. Aunque esta medida es conceptualmente distinta de la prototipicidad, las personas con puntuaciones altas en el CSS podrían ser aquellas que los clínicos consideran prototípicas.
Pero la combinación de casos prototípicos en todos los módulos de la ADOS podría dar lugar a un conjunto de casos muy heterogéneo. Por ejemplo, podría haber en el mismo grupo un adulto muy verbal con interacciones sociales torpes junto a un niño pequeño no verbal con graves retrasos en el desarrollo. ¿Qué probabilidades hay de que estas personas compartan etiologías, fisiopatologías, resultados o tratamientos eficaces?
Para combinarlos en un grupo "prototípico" homogéneo, deben tenerse en cuenta otros factores biológicos, de desarrollo y concurrentes, que probablemente queden fuera de los criterios definitorios del autismo prototípico.
Si la investigación de casos prototípicos es un callejón sin salida, ¿cuáles son las alternativas?
Una revisión exhaustiva de tales sugerencias va más allá del alcance de este ensayo, pero pueden mencionarse varias posibilidades. Un enfoque basado en la genética comenzaría con la identificación de un síndrome genético y la posterior exploración de la gama de fenotipos. Otra opción es estudiar a los niños en los primeros 18 a 24 meses de vida, cuando las características del autismo pueden estar en una fase prodrómica y aún no se ha iniciado el tratamiento.
Otra posibilidad es ponerse de acuerdo sobre un conjunto de características en todos los centros de investigación para producir una gran muestra de casos bien descritos en la que se podrían encontrar grupos de casos. O bien, los investigadores podrían centrarse en características que podrían ser menos susceptibles a las aportaciones del entorno, como los umbrales de dolor aparentemente elevados en algunos autistas.
El concepto de casos prototípicos es atractivo, especialmente para los clínicos experimentados, la gran mayoría de los cuales creen que pueden identificar tales casos. Sin embargo, esta creencia puede ser un artefacto de la cognición humana, en la que una gran cantidad de información variada puede producir categorías fenotípicas espurias que no se corresponden con las variables biológicas.
La cognición humana tiende a cosificar los conceptos, es decir, a tratar algo abstracto, como una idea, como real o concreto. Peter Zachar, de la Universidad de Auburn, ha afirmado que esta tendencia se aplica a las clasificaciones psiquiátricas y del neurodesarrollo. Quienes argumentan en contra de la suposición de que el autismo es un síndrome coherente alegarían que 60 años de investigación nos han llevado a cosificar un síndrome que en realidad no existe. Esto no nos parece probable.
Pero si se quisiera perseguir la prototipicidad, pensamos que el siguiente paso sería evaluar el grado de acuerdo entre clínicos experimentados de diferentes centros, que no se han formado juntos. Además, este enfoque tendría que utilizarse en una serie de investigaciones para determinar si realmente produce resultados más homogéneos.
Hemos argumentado que llevar el enfoque de la prototipicidad más allá del ámbito de la etiología depende de varios supuestos injustificados y, por tanto, es poco probable que haga avanzar la productividad de la investigación.
(Traducido con la versión gratuita de DeepL)
Artículo publicado en The Transmitter el 24 de enero de 2024 como
Perspectives / Spectrum